Новини

Въпрос: Норепинефринът е лекарство с висока наличност, което се прилага интравенозно (IV) като непрекъсната инфузия. Това е вазопресор, който обикновено се титрира за поддържане на адекватно кръвно налягане и перфузия на таргетните органи при критично болни възрастни и деца с тежка хипотония или шок, който продължава въпреки адекватната рехидратация на течности. Дори незначителни грешки в титрирането или дозата, както и забавянето на лечението, могат да доведат до опасни странични ефекти. Многоцентровата здравна система наскоро изпрати на ISMP резултатите от анализ на общата причина (CCA) за 106 грешки на норепинефрин, възникнали през 2020 г. и 2021 г. Проучването на множество събития с CCA позволява на организациите да събират общи първопричини и уязвимости на системата. Използвани са данни от програмата за отчитане на организацията и интелигентните инфузионни помпи за идентифициране на потенциални грешки.
ISMP получи 16 доклада, свързани с норадреналин през 2020 г. и 2021 г. чрез Националната програма за докладване на грешки при лекарствата (ISMP MERP). Около една трета от тези доклади се занимаваха с опасности, свързани с подобни имена, етикети или опаковки, но всъщност не бяха докладвани грешки. Публикувахме доклади за седем грешки на пациенти с норепинефрин: четири грешки при дозиране (16 април 2020 г.; 26 август 2021 г.; 24 февруари 2022 г.); една грешка на неправилна концентрация; една грешка при неправилно титруване на лекарството; случайно прекъсване на инфузията на норепинефрин. Всичките 16 доклада на ISMP бяха добавени към многоцентровата здравна система на CCA (n=106) и сборните резултати (N=122) за всяка стъпка в процеса на употреба на наркотици са показани по-долу. Отчетената грешка е включена, за да предостави пример за някои често срещани причини.
Предписвайте. Идентифицирахме няколко причинни фактора, свързани с грешки при предписване, включително ненужно използване на орални команди, предписване на норепинефрин без използване на набори от команди и неясни или несигурни цели и/или параметри на титруване (особено ако не се използват набори от команди). Понякога предписаните параметри на титриране са твърде строги или непрактични (напр. предписаните увеличения са твърде големи), което затруднява медицинските сестри да се съобразят, когато наблюдават кръвното налягане на пациента. В други случаи лекарите могат да предписват дози, базирани или не базирани на теглото, но това понякога е объркващо. Това готово предписване увеличава вероятността лекарите надолу по веригата да допускат грешки, включително грешки при програмиране на помпата, тъй като в библиотеката на помпата са налични две опции за дозиране. Освен това се съобщава за закъснения, изискващи изясняване на поръчката, когато поръчките за предписване включват инструкции за дозиране, базирани на тегло и не базирани на тегло.
Лекар моли медицинска сестра да напише рецепта за норепинефрин за пациент с нестабилно кръвно налягане. Сестрата въведе поръчката точно както лекарят устно е наредил: 0,05 mcg/kg/min IV, титрирано до целево средно артериално налягане (MAP) над 65 mmHg. Но инструкциите за дозиране на лекаря смесват повишаване на дозата, което не е базирано на теглото, с максимална доза, базирана на теглото: титрирайте със скорост 5 mcg/min на всеки 5 минути до максимална доза от 1,5 mcg/kg/min. Интелигентната инфузионна помпа на организацията не успя да титрира дозата mcg/min до максималната доза, базирана на теглото, mcg/kg/min. Фармацевтите трябваше да проверяват инструкциите с лекарите, което доведе до забавяне на предоставянето на грижи.
Подгответе и раздайте. Много грешки при приготвяне и дозиране се дължат на прекомерно натоварване на аптеките, което се влошава от аптечния персонал, изискващ инфузии с норепинефрин с максимална концентрация (32 mg/250 ml) (предлага се в аптеките с формули 503B, но не се предлага на всички места). водят до многозадачност и умора. Други често срещани причини за грешки при отпускане включват етикети за норадреналин, скрити в непропускливи за светлина торбички и липса на разбиране от персонала на аптеката относно спешността на отпускането.
Съвместната инфузия на норепинефрин и никардипин в тъмен кехлибарен сак се обърка. За тъмни инфузии дозиращата система отпечата два етикета, един върху самата инфузионна торба и друг от външната страна на кехлибарената торба. Инфузиите с норепинефрин са били поставени по невнимание в кехлибарени пакети с етикет „nicardipine“ преди разпространението на продукта за употреба от различни пациенти и обратно. Не са забелязани грешки преди дозиране или дозиране. Пациентът, лекуван с никардипин, получи норепинефрин, но не причини дългосрочно увреждане.
административен. Често срещаните грешки включват грешка при неправилна доза или концентрация, грешка при неправилна скорост и грешка при неправилно лекарство. Повечето от тези грешки се дължат на неправилно програмиране на интелигентната инфузионна помпа, отчасти поради наличието на избор на доза в библиотеката с лекарства, както по тегло, така и без него; грешки при съхранение; свързване и повторно свързване на прекъснати или спрени вливания към пациента е започнал грешна инфузия или не е маркирал линиите и не ги е следвал при започване или възобновяване на вливането. Нещо се обърка в спешните отделения и операционните зали и съвместимостта на интелигентната помпа с електронните здравни досиета (EHR) не беше налична. Съобщава се също за екстравазация, водеща до увреждане на тъканите.
Сестрата приложи норепинефрин според указанията със скорост от 0,1 µg/kg/min. Вместо да програмира помпата да доставя 0,1 mcg/kg/min, медицинската сестра програмира помпата да доставя 0,1 mcg/min. В резултат на това пациентът получава 80 пъти по-малко норепинефрин от предписаното. Когато инфузията беше постепенно титрувана и достигна скорост от 1,5 µg/min, медицинската сестра прецени, че е достигнала предписаната максимална граница от 1,5 µg/kg/min. Тъй като средното артериално налягане на пациента все още е ненормално, е добавен втори вазопресор.
Инвентаризация и съхранение. Повечето грешки възникват при пълнене на автоматични разпределителни шкафове (ADC) или смяна на флакони с норепинефрин в кодирани колички. Основната причина за тези грешки в инвентара е едно и също етикетиране и опаковка. Идентифицирани са обаче и други често срещани причини, като например ниски стандартни нива на инфузии на норепинефрин в ADC, които не са достатъчни, за да отговорят на нуждите на отделението за грижа за пациентите, което води до забавяне на лечението, ако аптеките трябва да компенсират инфузии поради недостиг. Неуспешното сканиране на баркода на всеки продукт с норепинефрин при съхраняване на ADC е друг често срещан източник на грешка.
Фармацевтът погрешка презареди ADC с приготвен от аптеката 32 mg/250 ml разтвор на норепинефрин в чекмеджето на производителя за 4 mg/250 ml предварителна смес. Сестрата срещна грешка, докато се опитваше да получи инфузия на норепинефрин от 4 mg/250 ml от ADC. Баркодът на всяка отделна инфузия не е сканиран преди да бъде поставен в ADC. Когато медицинската сестра разбра, че в ADC има само торба от 32 mg/250 ml (трябва да е в хладилната част на ADC), тя поиска правилната концентрация. Норепинефрин 4mg/250mL инфузионни разтвори не се предлагат в аптеките поради липсата на предварително смесени опаковки от 4mg/250mL от производителя, което води до забавяне на смесването на помощта за инфузия.
монитор. Неправилното наблюдение на пациентите, титрирането на инфузии на норепинефрин извън параметрите на поръчката и липсата на предвиждане кога е необходима следващата инфузия са най-честите причини за грешки при наблюдение.
Умиращ пациент със заповед „да не се реанимира“ се инжектира норепинефрин, за да издържи достатъчно дълго, за да може семейството й да се сбогува. Вливането на норепинефрин приключи и в ADC нямаше резервна торба. Медицинската сестра веднага се обади в аптеката и поиска нова чанта. Аптеката не е имала време да приготви лекарството, преди пациентката да издъхне и да се сбогува със семейството си.
опасност. Всички опасности, които не са довели до грешка, се докладват на ISMP и включват подобни етикети или имена на лекарства. Повечето доклади показват, че опаковането и етикетирането на различните концентрации на инфузии на норепинефрин, разпределени от външни изпълнители на 503B, изглеждат почти идентични.
Препоръки за безопасна практика. Обърнете внимание на следните препоръки, когато разработвате или преразглеждате стратегията на вашето заведение за намаляване на грешките при безопасното използване на инфузии на норепинефрин (и други вазопресорни):
ограничаване на концентрацията. Стандартизиран за ограничен брой концентрации за лечение на педиатрични и/или възрастни пациенти. Посочете ограничението на теглото за най-концентрираната инфузия, която да бъде запазена за пациенти с ограничение на течности или изискващи по-високи дози норепинефрин (за да се сведат до минимум промените в сака).
Изберете един метод на дозиране. Стандартизирайте предписанията за инфузия на норепинефрин въз основа на телесното тегло (mcg/kg/min) или без него (mcg/min), за да намалите риска от грешка. Инициативата за стандарти за безопасност на Американското дружество на фармацевтите в здравната система (ASHP) препоръчва използването на дозирани единици норепинефрин в микрограмове/kg/минута. Някои болници могат да стандартизират дозировката до микрограми на минута в зависимост от предпочитанията на лекаря – и двете са приемливи, но две опции за дозиране не са разрешени.
Изисква предписване по стандартен образец за поръчка. Изисква предписание за инфузия на норепинефрин, като се използва стандартен шаблон за поръчка със задължителни полета за желаната концентрация, измерима цел за титриране (напр. SBP, систолично кръвно налягане), параметри на титриране (напр. начална доза, диапазон на дозата, единица за увеличение и честота на дозиране) нагоре или надолу), начина на приложение и максималната доза, която не трябва да се превишава и/или трябва да се обадите на лекуващия лекар. Времето за изпълнение по подразбиране трябва да бъде „stat“, за да могат тези поръчки да имат предимство в опашката на аптеката.
Ограничете устните нареждания. Ограничете устните поръчки до реални спешни случаи или когато лекарят физически не може да въведе или напише поръчка по електронен път. Лекарите трябва сами да вземат мерки, освен ако няма смекчаващи обстоятелства.
Купете готови решения, когато са налични. Използвайте концентрации на предварително смесени разтвори на норепинефрин от производители и/или разтвори, приготвени от доставчици трети страни (като 503B), за да намалите времето за приготвяне в аптеката, да намалите забавянето на лечението и да избегнете грешки в аптечната формулировка.
диференциална концентрация. Разграничете различните концентрации, като ги направите визуално различни преди дозиране.
Осигурете адекватни нива на честота на ADC. Запасете се с ADC и осигурете адекватни инфузии на норепинефрин, за да посрещнете нуждите на пациентите. Наблюдавайте употребата и коригирайте стандартните нива, ако е необходимо.
Създайте процеси за групова обработка и/или смесване при поискване. Тъй като смесването на неизкупената максимална концентрация може да отнеме време, аптеките могат да използват различни стратегии, за да приоритизират навременната подготовка и доставка, включително дозиране и/или компресиране, когато контейнерите са празни в рамките на часове, подканени от точка на грижа или трябва да бъдат уведомявани по имейл подготвени.
Всяка опаковка/флакон се сканира. За да избегнете грешки по време на приготвяне, разпределение или съхранение, сканирайте баркода на всяка инфузионна торба или флакон с норепинефрин за проверка преди приготвяне, разпределение или съхранение в ADC. Баркодовете могат да се използват само върху етикети, които са залепени директно върху опаковката.
Проверете етикета на чантата. Ако по време на рутинна проверка на дозирането се използва светлонепроницаема торба, инфузията с норепинефрин трябва временно да се извади от торбата за тестване. Като алтернатива, поставете торбичка за защита от светлина върху инфузията преди тестването и я поставете в торбичката веднага след тестването.
Създайте насоки. Създайте насоки (или протокол) за титриране на инфузията на норепинефрин (или друго титрувано лекарство), включително стандартни концентрации, безопасни диапазони на дозата, типични увеличения на дозата за титриране, честота на титриране (минути), максимална доза/скорост, изходно ниво и необходимо наблюдение. Ако е възможно, свържете препоръките с реда на титриране в регулаторния регистър на лекарствата (MAR).
Използвайте интелигентна помпа. Всички инфузии на норепинефрин се вливат и титруват с помощта на интелигентна инфузионна помпа с активирана система за намаляване на грешката на дозата (DERS), така че DERS да може да предупреждава здравните специалисти за потенциални грешки при предписване, изчисляване или програмиране.
Активиране на съвместимостта. Когато е възможно, активирайте двупосочна интелигентна инфузионна помпа, която е съвместима с електронни здравни досиета. Оперативната съвместимост позволява помпите да бъдат предварително напълнени с проверени настройки за инфузия, предписани от лекаря (поне в началото на титруването) и също така повишава осведомеността на аптеките за това колко остава в титрираните инфузии.
Маркирайте линиите и проследете тръбите. Етикетирайте всяка инфузионна линия над помпата и близо до точката за достъп на пациента. Освен това, преди да започнете или промените сака с норепинефрин или скоростта на инфузия, ръчно прокарайте тръбата от контейнера с разтвора към помпата и пациента, за да проверите дали помпата/каналът и пътят на приложение са правилни.
Приемете проверка. Когато се спре нова инфузия, е необходима техническа проверка (напр. баркод), за да се провери лекарството/разтвора, концентрацията на лекарството и пациента.
Спрете инфузията. Ако пациентът е стабилен в рамките на 2 часа след спиране на инфузията с норепинефрин, помислете за получаване на заповед за преустановяване от лекуващия лекар. След като инфузията спре, незабавно изключете инфузията от пациента, извадете я от помпата и я изхвърлете, за да избегнете случайно приложение. Инфузията също трябва да бъде прекъсната от пациента, ако инфузията е прекъсната за повече от 2 часа.
Настройте протокол за екстравазация. Настройте протокол за екстравазация за разпенване на норепинефрин. Медицинските сестри трябва да бъдат информирани за този режим, включително лечение с фентоламин мезилат и избягване на студени компреси върху засегнатата област, които могат да влошат увреждането на тъканите.
Оценете практиката на титруване. Наблюдавайте спазването от страна на персонала на препоръките за инфузия на норепинефрин, протоколите и специфичните предписания на лекаря, както и резултатите от пациентите. Примери за мерки включват съответствие с параметрите на титруване, изисквани за поръчката; забавяне на лечението; използване на интелигентни помпи с активиран DERS (и оперативна съвместимост); започнете инфузия с предварително определена скорост; титруване според предписаната честота и параметри на дозиране; интелигентната помпа ви предупреждава за честотата и вида на дозата, документирането на параметрите на титриране (трябва да съответства на промените в дозата) и увреждането на пациента по време на лечението.