Новини

Въпрос: Норепинефринът е лекарство с висока достъпност, което се прилага интравенозно (IV) като непрекъсната инфузия. Това е вазопресор, който обикновено е титриран, за да поддържа адекватно кръвно налягане и целева перфузия на органите при критично болни възрастни и деца с тежка хипотония или шок, който продължава въпреки адекватната рехидратация на течността. Дори малки грешки в титруването или дозата, както и закъсненията в лечението, могат да доведат до опасни странични ефекти. Наскоро многоцентровата здравна система изпрати ISMP резултатите от общ анализ на причината (CCA) за 106 грешки на норепинефрин, възникнали през 2020 и 2021 г. Изследването на множество събития с CCA позволява на организациите да събират общи основни причини и уязвимости на системата. За идентифициране на потенциални грешки бяха използвани данни от програмата за отчитане на организацията и интелигентни инфузионни помпи.
ISMP получи 16 доклада, свързани с норадреналин през 2020 г. и 2021 г. чрез Националната програма за докладване на грешки в областта на лекарствата на ISMP (ISMP MERP). Около една трета от тези доклади се справиха с опасностите, свързани с подобни имена, етикети или опаковки, но всъщност не бяха отчетени грешки. Публикувахме доклади за седем грешки на пациентите с норепинефрин: четири грешки в дозирането (16 април 2020 г.; 26 август 2021 г.; 24 февруари 2022 г.); една грешка на неправилна концентрация; Една грешка на неправилно титруване на лекарството; Случайно прекъсване на норепинефринната инфузия. Всички 16 доклада на ISMP бяха добавени към многоцентровата здравна система на CCA (n = 106) и обединените резултати (n = 122) за всеки етап в процеса на употреба на лекарства са показани по -долу. Отчетената грешка е включена, за да даде пример за някои общи причини.
Предпишете. Определихме няколко причинителни фактора, свързани с предписване на грешки, включително ненужно използване на устни команди, предписване на норепинефрин без използване на командни набори и неясни или несигурни цели и/или параметри на титруване (особено ако не се използват набори от команди). Понякога предписаните параметри на титруване са твърде строги или непрактични (напр. Предписаните стъпки са твърде големи), което затруднява сестрите да се съобразяват при наблюдение на кръвното налягане на пациента. В други случаи лекарите могат да предписват дози на базата на тегло или на тегло, но това понякога е объркано. Това, което предписва извън кутията, увеличава вероятността лекарите надолу по веригата да правят грешки, включително грешки в програмирането на помпата, тъй като в библиотеката на помпата са налични две опции за дозиране. В допълнение, бяха отчетени закъснения, които изискват изясняване на поръчката, когато предписва поръчки, включващи инструкции за дозиране, базирани на тегло, базирани на тегло.
Лекар моли медицинска сестра да напише рецепта за Норепинефрин за пациент с нестабилно кръвно налягане. Сестрата влезе в поръчката точно както на разпореждания лекар: 0,05 mcg/kg/min IV титриран до целево средно артериално налягане (MAP) над 65 mmHg. Но инструкциите за дозировка на лекаря смесват ескалация на дозата без тегло с максимална доза на базата на тегло: тират със скорост 5 mcg/min на всеки 5 минути до максимална доза от 1,5 mcg/kg/min. Интелигентната инфузионна помпа на организацията не беше в състояние да титрира дозата MCG/MIN до максималната доза на тегло, MCG/kg/min. Фармацевтите трябваше да проверяват инструкциите с лекарите, което доведе до забавяне в предоставянето на грижи.
Подгответе и разпространявайте. Много грешки в подготовката и дозирането се дължат на прекомерно натоварване на аптеката, изострящи се от аптеките, изискващи максимална концентрация на норепинефрин инфузии (32 mg/250 ml) (достъпни в аптеки за формулиране 503B, но не са налични на всички места). водят до многозадачност и умора. Други често срещани причини за грешки в разпределянето включват етикетите на норадреналин, скрити в лекотаещи се торбички и липса на разбиране от страна на аптеките от спешността на разпределението.
Ко-инфузията на норепинефрин и никардипин в тъмна кехлибарена торбичка се обърка. За тъмни инфузии системата за дозиране отпечата два етикета, един на самата торба за инфузия и друг от външната страна на кехлибарената чанта. Инфузиите на норепинефрин бяха поставени по невнимание в кехлибарени пакети, обозначени с „никардипин“ преди разпространението на продукта за употреба от различни пациенти и обратно. Грешките не бяха забелязани преди разпределяне или дозиране. Пациентът, лекуван с никардипин, е даден норепинефрин, но не е причинил дългосрочна вреда.
административен. Общите грешки включват неправилна доза или грешка в концентрацията, неправилна грешка на скоростта и неправилна грешка в лекарството. Повечето от тези грешки се дължат на неправилно програмиране на помпата за инфузионна инфузия, отчасти поради наличието на избор на доза в библиотеката с лекарства, както по тегло, така и без нея; грешки в съхранението; Свързването и повторното свързване на прекъснати или суспендирани инфузии към пациента започнаха грешна инфузия или не маркират линиите и не ги следват при стартиране или възобновяване на инфузията. Нещо се обърка в спешните отделения и операционните зали, а съвместимостта с интелигентната помпа с електронни здравни записи (EHR) не беше налична. Съобщава се и за екстравазация, водеща до увреждане на тъканите.
Сестрата прилага норепинефрин според указанията със скорост 0,1 µg/kg/min. Вместо да програмира помпата за доставяне на 0,1 mcg/kg/min, медицинската сестра програмира помпата, за да достави 0,1 mcg/min. В резултат на това пациентът е получил 80 пъти по -малко норепинефрин, отколкото предписа. Когато инфузията постепенно се титрира и достига скорост от 1,5 µg/min, медицинската сестра прецени, че е достигнала предписаната максимална граница от 1,5 µg/kg/min. Тъй като средното артериално налягане на пациента все още беше ненормално, беше добавен втори вазопресор.
Инвентар и съхранение. Повечето грешки възникват при попълване на автоматични шкафове за освобождаване (ADC) или промяна на флаконите с норепинефрин в кодирани колички. Основната причина за тези грешки в инвентара е едно и също етикетиране и опаковане. Обаче са идентифицирани и други общи причини, като ниски стандартни нива на инфузии на норепинефрин при ADC, които са недостатъчни, за да задоволят нуждите на отдела за грижа за пациентите, което води до забавяне на лечението, ако аптеките трябва да компенсират вливания поради недостиг. Ако не се сканира баркодът на всеки продукт на Norinephrine, докато съхранявате ADC е друг често срещан източник на грешка.
Фармацевтът погрешно напълни ADC с приготвен от аптека 32 mg/250 ml разтвор на норепинефрин в 4 mg/250 ml чекмедже на производителя. Сестрата се сблъска с грешка, докато се опитваше да получи инфузия от 4 mg/250 ml норепинефрин от ADC. Баркодът на всяка отделна инфузия не е сканиран, преди да бъде поставен в ADC. Когато медицинската сестра разбра, че в ADC има само 32 mg/250 ml торбичка (трябва да е в хладилната част на ADC), тя поиска правилната концентрация. Norepinephrine 4mg/250ml инфузионни разтвори не се предлагат в аптеките поради липсата на производителя на предварително смесени 4mg/250ml опаковки, което води до забавяне на смесването на инфузионна помощ.
Монитор. Неправилното наблюдение на пациентите, титруването на инфузиите на норепинефрин извън параметрите на поръчката и не се очаква кога е необходима следващата инфузионна торбичка, са най -честите причини за грешки в мониторинга.
Умиращият пациент със заповеди за „не реанимирайте“ се инжектира с норепинефрин, за да издържи достатъчно дълго, за да може семейството й да се сбогува. Инфузията на норепинефрин приключи и в ADC нямаше резервна чанта. Сестрата веднага се обади на аптеката и поиска нова чанта. Аптеката нямаше време да подготви лекарството, преди пациентът да почине и да се сбогува със семейството си.
Опасност. Всички опасности, които не са довели до грешка, се докладват на ISMP и включват подобни етикети или имена на лекарства. Повечето доклади показват, че опаковката и етикетирането на различните концентрации на норепинефрин инфузии, разпределени от 503B аутсорсисти, изглежда са почти идентични.
Препоръки за безопасна практика. Помислете за следните препоръки, когато разработвате или преразглеждате стратегията на вашето съоръжение за намаляване на грешките при безопасното използване на норепинефрин (и други вазопресор) инфузии:
гранична концентрация. Стандартизиран за ограничен брой концентрации за лечение на педиатрични и/или възрастни пациенти. Посочете лимита на теглото за най -концентрираната инфузия, която трябва да бъде запазена за пациенти с ограничаване на течности или изисква по -високи дози норепинефрин (за да се сведе до минимум промените в торбата).
Изберете един метод за дозиране. Стандартизирайте рецепти за инфузия на норепинефрин, базирани на телесно тегло (MCG/kg/min) или без него (MCG/min), за да намалите риска от грешка. Американското дружество на здравните системи Фармацевти (ASHP) Инициатива за стандарти за безопасност4 препоръчва използването на дозировни единици Norinephrine в микрограми/kg/минута. Някои болници могат да стандартизират дозата до микрограми в минута в зависимост от предпочитанията на лекаря - и двете са приемливи, но две опции за дозиране не са разрешени.
Изисква предписване съгласно стандартния шаблон за поръчка. Requires a norepinephrine infusion prescription using a standard ordering template with required fields for desired concentration, measurable titration target (eg, SBP, systolic blood pressure), titration parameters (eg, starting dose, dose range, unit of increase, and dosing frequency) up or down ), the route of administration and the maximum dose that must not be exceeded and / or the attending physician should be called. Времето за оборот по подразбиране трябва да бъде „статично“, за да могат тези поръчки да имат предимство в опашката на аптеката.
Ограничете вербалните поръчки. Ограничете вербалните поръчки за реални спешни случаи или когато лекарят не е в състояние да въведе или напише поръчка по електронен път. Лекарите трябва да направят свои собствени уговорки, освен ако няма смекчаващи обстоятелства.
Купете готови решения, когато са на разположение. Използвайте концентрации на предварително предварително разтвори на норепинефрин от производители и/или разтвори, приготвени от доставчици на трети страни (като 503b), за да намалите времето за подготовка на фармацията, да намалите закъсненията в лечението и да избегнете грешките в формулировката на аптеката.
диференциална концентрация. Разграничете различни концентрации, като ги правите визуално различни преди дозирането.
Осигурете адекватни нива на скорост на ADC. Запасете се на ADC и осигурете адекватни инфузии на норепинефрин, за да задоволите нуждите на пациента. Наблюдавайте използването и регулирайте стандартните нива, ако е необходимо.
Създайте процеси за обработка на партиди и/или съставяне при поискване. Тъй като може да отнеме време, за да се смесват непрекъснато максималната концентрация, аптеките могат да използват различни стратегии, за да приоритизират навременната подготовка и доставка, включително дозиране и/или компресиране, когато контейнерите са празни в рамките на часове, подтикнати от точка на грижи или известия по имейл трябва да бъдат подготвени.
Всеки пакет/флакон се сканира. За да избегнете грешки по време на подготовка, разпределение или съхранение, сканирайте баркода на всяка инфузионна торбичка с норепинефрин или флакон за проверка преди подготовката, разпространението или съхранението в ADC. Баркодовете могат да се използват само на етикети, които са прикрепени директно към пакета.
Проверете етикета на чантата. Ако по време на рутинна проверка за дозиране се използва лекота, инфузията на норепинефрин трябва да бъде временно отстранена от торбата за тестване. Като алтернатива, поставете светлинна торбичка за защита върху инфузията преди тестване и я поставете в торбата веднага след тестване.
Създайте насоки. Създайте насоки (или протокол) за инфузионно титруване на норепинефрин (или друго титрувано лекарство), включително стандартни концентрации, безопасни диапазони на дозата, типични дози за титруване, честота на титруване (минути), максимална доза/скорост, базова линия и мониторинг. Ако е възможно, свържете препоръките с реда за титруване в регулаторния запис на лекарствата (MAR).
Използвайте умна помпа. Всички инфузии на норепинефрин се вливат и титруват с помощта на инфузионна помпа със система за намаляване на грешките в дозата (DERS), така че DER да могат да предупреждават здравните специалисти за потенциални грешки при предписване, изчисляване или програмиране.
Активиране на съвместимост. Където е възможно, активирайте двупосочна инфузионна помпа, която е съвместима с електронните здравни записи. Оперативната съвместимост позволява помпите да бъдат предварително напълнени с проверени настройки за инфузия, предписани от лекаря (поне в началото на титруването), а също така увеличава информираността за фармацията за това колко е останало при титрирани инфузии.
Маркирайте линиите и проследете тръбите. Етикетирайте всяка инфузионна линия над помпата и в близост до точката на достъп до пациента. В допълнение, преди да започнете или промените норепинефринната торбичка или скоростта на инфузия, ръчно насочете тръбата от контейнера за разтвор до помпата и пациента, за да проверите дали помпата/каналът и маршрутът на приложение са правилни.
Приемете проверка. Когато нова инфузия е спряна, е необходима техническа проверка (напр. Баркод) за проверка на лекарството/разтвора, концентрацията на лекарството и пациента.
Спрете инфузията. Ако пациентът е стабилен в рамките на 2 часа след прекратяване на инфузията на норепинефрин, помислете за получаване на заповед за прекратяване от лекуващия лекар. След като инфузията бъде спряна, незабавно изключете инфузията от пациента, отстранете я от помпата и изхвърлете, за да избегнете случайно приложение. Инфузията също трябва да бъде изключена от пациента, ако инфузията е прекъсната за повече от 2 часа.
Настройте протокол за екстравазация. Настройте протокол за екстравазация за пениране на норепинефрин. Сестрите трябва да бъдат информирани за този режим, включително лечение с фентоламин мезилат и избягване на студени компреси върху засегнатата област, което може да влоши увреждането на тъканите.
Оценка на практиката на титруване. Наблюдавайте спазването на персонала с препоръки за инфузия на норепинефрин, протоколи и специфични лекарствени рецепти, както и резултати от пациента. Примерите за мерки включват спазване на параметрите на титруване, необходими за поръчката; забавяне на лечението; използване на умни помпи с активирани DER (и оперативна съвместимост); Започнете инфузия с предварително определена скорост; титруване съгласно предписаната честота и параметри на дозиране; Умната помпа ви предупреждава за честотата и вида на дозата, документацията на параметрите на титруване (трябва да съответства на промените в дозата) и вредата на пациента по време на лечението.