Новини

Въпрос: Норепинефринът е лекарство с висока наличност, което се прилага интравенозно (IV) като непрекъсната инфузия. Това е вазопресор, който обикновено се титрира, за да се поддържа адекватно кръвно налягане и перфузия на целевите органи при критично болни възрастни и деца с тежка хипотония или шок, който продължава въпреки адекватната рехидратация на течности. Дори незначителни грешки в титрирането или дозата, както и забавяния в лечението, могат да доведат до опасни странични ефекти. Многоцентровата здравна система наскоро изпрати до ISMP резултатите от анализ на общите причини (CCA) за 106 грешки с норепинефрин, възникнали през 2020 и 2021 г. Изследването на множество събития с CCA позволява на организациите да събират информация за общите коренни причини и системните уязвимости. Данни от програмата за отчитане на организацията и интелигентните инфузионни помпи бяха използвани за идентифициране на потенциални грешки.
През 2020 и 2021 г. ISMP получи 16 доклада, свързани с норадреналин, чрез Националната програма за докладване на грешки при лекарства (ISMP MERP) на ISMP. Около една трета от тези доклади се отнасят до опасности, свързани с подобни имена, етикети или опаковки, но всъщност не са докладвани грешки. Публикували сме доклади за седем грешки при пациенти с норадреналин: четири грешки при дозиране (16 април 2020 г.; 26 август 2021 г.; 24 февруари 2022 г.); една грешка при неправилна концентрация; една грешка при неправилно титриране на лекарството; случайно прекъсване на инфузията с норадреналин. Всичките 16 доклада на ISMP бяха добавени към многоцентровата здравна система на CCA (n=106) и обобщените резултати (N=122) за всяка стъпка от процеса на употреба на наркотици са показани по-долу. Докладваната грешка е включена, за да предостави пример за някои често срещани причини.
Предписване. Идентифицирахме няколко причинни фактора, свързани с грешки при предписване, включително ненужно използване на устни команди, предписване на норепинефрин без използване на набори от команди и неясни или несигурни цели и/или параметри на титруване (особено ако не се използват набори от команди). Понякога предписаните параметри на титруване са твърде строги или непрактични (напр. предписаните стъпки са твърде големи), което затруднява медицинските сестри да ги спазват при наблюдение на кръвното налягане на пациента. В други случаи лекарите могат да предписват дози, базирани на теглото или не, но това понякога е объркващо. Това предварително предписване увеличава вероятността лекарите надолу по веригата да допуснат грешки, включително грешки в програмирането на помпата, тъй като в библиотеката с помпи са налични две опции за дозиране. Освен това са съобщени забавяния, изискващи изясняване на поръчката, когато предписванията са включвали инструкции за дозиране, базирани на теглото и не, базирани на теглото.
Лекар моли медицинска сестра да напише рецепта за норепинефрин за пациент с нестабилно кръвно налягане. Медицинската сестра е въвела рецептата точно както лекарят е предписал устно: 0,05 мкг/кг/мин интравенозно, титрирано до целево средно артериално налягане (САН) над 65 mmHg. Но инструкциите за дозиране на лекаря смесват ескалация на дозата, която не е базирана на теглото, с максимална доза, базирана на теглото: титрирайте със скорост от 5 мкг/мин на всеки 5 минути до максимална доза от 1,5 мкг/кг/мин. Интелигентната инфузионна помпа на организацията не е могла да титрира дозата от мкг/мин до максималната доза, базирана на теглото, мкг/кг/мин. Фармацевтите са трябвало да проверяват инструкциите с лекарите, което е довело до забавяне в предоставянето на грижи.
Приготвяне и разпространение. Много грешки при приготвяне и дозиране се дължат на прекомерно натоварване в аптеката, изострено от необходимостта фармацевтичният персонал да инфузира норепинефрин с максимална концентрация (32 mg/250 ml) (налично в аптеките 503B, но не налично на всички места), което води до многозадачност и умора. Други често срещани причини за грешки при отпускане включват етикети на норадреналин, скрити в светлонепропускливи торбички, и липса на разбиране от страна на фармацевтичния персонал за спешността на отпускането.
Едновременното вливане на норепинефрин и никардипин в тъмно кехлибарен сак се обърка. При тъмните инфузии дозиращата система отпечата два етикета - един върху самия инфузионен сак, а друг от външната страна на кехлибарения сак. Инфузиите с норепинефрин бяха поставени по невнимание в кехлибарени пакетчета с етикет „никардипин“ преди разпространението на продукта за употреба от различни пациенти и обратно. Грешки не бяха забелязани преди отпускането или дозирането. Пациентът, лекуван с никардипин, получи норепинефрин, но това не причини дългосрочни увреждания.
административни. Често срещани грешки включват грешка в неправилната доза или концентрация, грешка в неправилната скорост и грешка в неправилното лекарство. Повечето от тези грешки се дължат на неправилно програмиране на интелигентната инфузионна помпа, отчасти поради наличието на избор на доза в библиотеката с лекарства, както по тегло, така и без него; грешки при съхранение; свързване и повторно свързване на прекъснати или спрени инфузии към пациента, започнала грешна инфузия или не маркирала линиите и не ги следвала при започване или възобновяване на инфузията. Нещо се обърка в спешните отделения и операционните зали и съвместимостта на интелигентната помпа с електронните здравни досиета (ЕЗД) не беше налична. Съобщава се и за екстравазация, водеща до увреждане на тъканите.
Медицинската сестра е приложила норепинефрин според указанията със скорост 0,1 µg/kg/min. Вместо да програмира помпата да доставя 0,1 mcg/kg/min, тя я е програмирала да доставя 0,1 mcg/min. В резултат на това пациентът е получил 80 пъти по-малко норепинефрин от предписаното. Когато инфузията е била постепенно титрирана и е достигнала скорост от 1,5 µg/min, медицинската сестра е преценила, че е достигнала предписаната максимална граница от 1,5 µg/kg/min. Тъй като средното артериално налягане на пациента е било все още ненормално, е добавен втори вазопресор.
Инвентаризация и съхранение. Повечето грешки възникват при пълнене на автоматични шкафове за дозиране (ADC) или смяна на флакони с норепинефрин в кодирани колички. Основната причина за тези грешки в инвентара е същото етикетиране и опаковане. Установени са обаче и други често срещани причини, като например ниски стандартни нива на инфузии с норепинефрин в ADC, които са били недостатъчни за задоволяване на нуждите на отделението за грижи за пациентите, което е довело до забавяне на лечението, ако аптеките е трябвало да приготвят инфузии поради недостиг. Несканирането на баркода на всеки продукт с норепинефрин по време на съхранение на ADC е друг често срещан източник на грешки.
Фармацевтът погрешка е напълнил отново ADC с приготвен в аптеката разтвор на норепинефрин 32 mg/250 ml от чекмеджето за предварително смесени разтвори 4 mg/250 ml на производителя. Медицинската сестра е срещнала грешка при опит да получи инфузия с норепинефрин 4 mg/250 ml от ADC. Баркодът на всяка отделна инфузия не е сканиран преди поставянето ѝ в ADC. Когато медицинската сестра е осъзнала, че в ADC има само саше от 32 mg/250 ml (трябва да е в хладилната част на ADC), тя е попитала за правилната концентрация. Инфузионни разтвори с норепинефрин 4 mg/250 ml не се предлагат в аптеките поради липсата на предварително смесени опаковки от 4 mg/250 ml от производителя, което е довело до забавяне на инфузионната помощ.
монитор. Неправилното наблюдение на пациентите, титрирането на инфузиите с норепинефрин извън параметрите на поръчката и непредвидяването кога е необходим следващият инфузионен сак са най-честите причини за грешки при наблюдение.
На умираща пациентка, на която е наредено „да не се реанимира“, е инжектиран норепинефрин, достатъчно дълго, за да може семейството ѝ да се сбогува. Инфузията с норепинефрин е приключила и в устройството за администриране на пациентите няма резервна торбичка. Медицинската сестра веднага се обажда в аптеката и изисква нова торбичка. Аптеката не е имала време да приготви лекарството, преди пациентката да почине и да се сбогува със семейството си.
Опасност. Всички опасности, които не са довели до грешка, се докладват на ISMP и включват подобно етикетиране или имена на лекарства. Повечето доклади показват, че опаковката и етикетирането на различните концентрации на инфузии с норепинефрин, отпускани от външни изпълнители на 503B, изглеждат почти идентични.
Препоръки за безопасна практика. Обмислете следните препоръки, когато разработвате или преразглеждате стратегията на вашето заведение за намаляване на грешките при безопасното използване на инфузии с норепинефрин (и други вазопресори):
гранична концентрация. Стандартизирано за ограничен брой концентрации за лечение на педиатрични и/или възрастни пациенти. Посочете ограничението за тегло за най-концентрираната инфузия, която да бъде запазена за пациенти с ограничен прием на течности или изискващи по-високи дози норепинефрин (за да се сведат до минимум смяната на сака).
Изберете метод на еднократно дозиране. Стандартизирайте предписанията за инфузия с норепинефрин въз основа на телесното тегло (мкг/кг/мин) или без него (мкг/мин), за да намалите риска от грешка. Инициативата за стандарти за безопасност на Американското дружество на фармацевтите в здравните системи (ASHP)4 препоръчва използването на дозови единици за норепинефрин в микрограми/кг/минута. Някои болници могат да стандартизират дозата до микрограми на минута в зависимост от предпочитанията на лекаря – и двете са приемливи, но не са разрешени две опции за дозиране.
Изисква предписване съгласно стандартния шаблон за поръчка. Изисква рецепта за инфузия с норепинефрин, използваща стандартен шаблон за поръчка със задължителни полета за желаната концентрация, измерима цел за титриране (напр. систолично кръвно налягане, систолично кръвно налягане), параметри на титриране (напр. начална доза, диапазон на дозата, единица за увеличение и честота на дозиране) нагоре или надолу, начин на приложение и максималната доза, която не трябва да се превишава и/или трябва да се извика лекуващият лекар. Времето за обработка по подразбиране трябва да бъде „stat“, за да имат тези поръчки приоритет в опашката на аптеката.
Ограничете устните предписания. Ограничете устните предписания до реални спешни случаи или когато лекарят физически не е в състояние да въведе или напише предписание електронно. Лекарите трябва сами да вземат мерки, освен ако няма смекчаващи вината обстоятелства.
Купувайте готови разтвори, когато са налични. Използвайте предварително смесени разтвори на норепинефрин от производители и/или разтвори, приготвени от трети страни (като 503B), за да намалите времето за приготвяне в аптеката, да намалите забавянията на лечението и да избегнете грешки при формулирането.
диференциална концентрация. Разграничете различните концентрации, като ги направите визуално различни преди дозиране.
Осигурете адекватни нива на ADC. Запасете се с ADC и осигурете адекватни инфузии на норепинефрин, за да отговорите на нуждите на пациента. Следете употребата и коригирайте стандартните нива, ако е необходимо.
Създайте процеси за партидна обработка и/или смесване при поискване. Тъй като смесването на неизползваната максимална концентрация може да отнеме време, аптеките могат да използват различни стратегии за приоритизиране на навременната подготовка и доставка, включително дозиране и/или компресиране, когато контейнерите са празни в рамките на часове, подтикнато от точката на грижа или е необходимо да се подготвят имейл известия.
Всяка опаковка/флакон се сканира. За да избегнете грешки по време на приготвяне, разпространение или съхранение, сканирайте баркода на всеки сак или флакон с норепинефрин за проверка преди приготвяне, разпространение или съхранение в ADC. Баркодовете могат да се използват само върху етикети, които са залепени директно върху опаковката.
Проверете етикета на сака. Ако по време на рутинна проверка на дозировката се използва светлонепропусклив сак, инфузията с норепинефрин трябва временно да се извади от сака за тестване. Като алтернатива, поставете светлозащитна торбичка върху инфузията преди тестването и я поставете в сака веднага след тестването.
Създаване на насоки. Установяване на насоки (или протокол) за инфузионно титриране на норепинефрин (или друго титрирано лекарство), включително стандартни концентрации, безопасни диапазони на дозите, типични стъпки на титриране на дозата, честота на титриране (минути), максимална доза/скорост, изходно ниво и необходимо наблюдение. Ако е възможно, свързване на препоръките с реда за титриране в Регистъра на регулаторните мерки за лекарства (MAR).
Използвайте интелигентна помпа. Всички инфузии с норепинефрин се вливат и титрират с помощта на интелигентна инфузионна помпа с активирана система за намаляване на грешките в дозата (DERS), така че DERS да може да предупреждава здравните специалисти за потенциални грешки при предписване, изчисляване или програмиране.
Активирайте съвместимост. Където е възможно, активирайте двупосочна интелигентна инфузионна помпа, която е съвместима с електронните здравни досиета. Оперативната съвместимост позволява помпите да бъдат предварително пълнени с проверени настройки за инфузия, предписани от лекаря (поне в началото на титрирането), а също така повишава осведомеността на фармацевтите за това колко е останало в титрираните инфузии.
Маркирайте линиите и проследете тръбите. Обозначете всяка инфузионна линия над помпата и близо до точката за достъп на пациента. Освен това, преди да стартирате или промените сака с норепинефрин или скоростта на инфузия, ръчно прокарайте тръбата от контейнера с разтвора към помпата и пациента, за да проверите дали помпата/каналът и пътят на приложение са правилни.
Приемете проверка. Когато нова инфузия бъде преустановена, е необходима техническа проверка (напр. баркод), за да се проверят лекарството/разтворът, концентрацията на лекарството и пациентът.
Спрете инфузията. Ако пациентът е стабилен в рамките на 2 часа след спиране на инфузията с норепинефрин, помислете за получаване на заповед за спиране от лекуващия лекар. След като инфузията бъде спряна, незабавно прекъснете инфузията от пациента, извадете я от помпата и я изхвърлете, за да избегнете случайно приложение. Инфузията също трябва да бъде прекъсната от пациента, ако инфузията е прекъсната за повече от 2 часа.
Създайте протокол за екстравазация. Създайте протокол за екстравазация за разпенване на норепинефрин. Медицинските сестри трябва да бъдат информирани за този режим, включително лечение с фентоламин мезилат и избягване на студени компреси върху засегнатата област, които могат да влошат увреждането на тъканите.
Оценете практиката на титриране. Следете спазването от страна на персонала на препоръките за инфузия с норепинефрин, протоколите и специфичните лекарски предписания, както и резултатите за пациентите. Примери за мерки включват спазване на параметрите за титриране, необходими за поръчката; забавяне на лечението; използване на интелигентни помпи с активирана DERS (и оперативна съвместимост); започване на инфузия с предварително определена скорост; титриране според предписаната честота и параметри на дозиране; интелигентната помпа ви предупреждава за честотата и вида на дозата, документиране на параметрите за титриране (трябва да съответстват на промените в дозата) и вредите за пациента по време на лечението.